Gastroplastia em Y de Roux (Bypass Gástrico; Capella)

É a cirurgia mais realizada no mundo. Descrita na década de 1960 e muito utilizada a partir dos anos 1990, o bypass gástrico é a melhor opção segundo 80% dos cirurgiões do mundo. A outra parte compreende a somatória de todas as demais técnicas. No Brasil também é a mais praticada (75%), devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. Baixo índice de complicações, tratamento de complicações já bem conhecido, ótima perda de peso (70% do excesso de peso), boa estabilidade do peso perdido e possibilidade de grande melhora na qualidade de vida. 

O estômago é diminuído através de grampeamentos, sem retirar nenhuma parte do estômago nem do intestino – é apenas um desvio – reduzindo o espaço para o alimento e desviando o intestino inicial, o que acarreta alterações hormonais que dão saciedade e diminuem a fome. Esses dois fatores juntos, a menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade, além das mudanças de hábitos de vida orientadas pela equipe multidisciplinar, levam ao emagrecimento e controlam as doenças associadas, como a hipertensão arterial, o refluxo  e o diabetes.

Pode ser realizada por robótica, por videolaparoscopia ou pela técnica aberta (por corte). 

Cirurgia Metabólica (Cirurgia do Diabetes)

Por definição, Cirurgias Metabólicas são operações realizadas com o intuito de tratar doenças como o Diabetes tipo 2, as Dislipidemias (colesterol alto) e a Síndrome Metabólica de maneira geral.

Cirurgia do Diabetes foi um nome adotado pela mídia nos primórdios do nascimento do conceito de Cirurgia Metabólica, mas hoje em dia não é a nomenclatura mais correta.

Quanto maior o excesso de peso, maior a chance de ter complicações metabólicas, porém muitos pacientes com moderado, pouco ou até mesmo sem excesso de peso podem apresentar essas doenças. Atualmente, a utilização de cirurgias análogas às bariátricas está sendo estudada no mundo todo como opção de tratamento para essas doenças. A regulamentação é bastante rígida, e pacientes fora das indicações legais não podem ser operados.

Atualmente, a Clínica Cirúrgica Dr. Guilherme Cotta realiza os seguintes procedimentos:

• Avaliação Diagnóstica da Síndrome Metabólica.
• Avaliação e Seguimento Nutricional.
• Cirurgia de Bypass Gástrico vídeo e robótica dentro das indicações legais.

Gastrectomia Vertical (Sleeve Gástrico)

O estômago é transformado em um tubo, por meio de grampeamento, com retirada da maior parte do estômago. Promove boa perda de peso, menor que o bypass gástrico e maior que a banda gástrica ajustável. É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início do ano de 2007. Pode ser realizado aberto ou por videolaparoscopia.

Tem sua indicação precisa, e suas contraindicações como no caso de pacientes com doença do refluxo.

Banda Gástrica Ajustável

Criada na década de 1990, hoje em dia é pouco realizada no Brasil e no mundo. Representa 3% dos procedimentos bariátricos no país. O principal motivo é que a perda de peso não é tão boa quanto no Bypass Gástrico, nem a estabilidade, nem mesmo o índice de complicações.

Uma bandagem de silicone inflável e ajustável é instalada ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento alimentar. É realizado exclusivamente por videolaparoscopia. A curiosidade é que retiramos mais bandas do que instalamos.

Cirurgia de Scopinaro

Do ponto de vista funcional, a Cirurgia de Scopinaro guarda semelhanças com a cirurgia Duodenal Switch. É predominantemente mal absortiva, pode levar a grandes emagrecimentos, porém podem ocorrer as mesmas complicações nutricionais e problemas evacuatórios, com aumento da frequência diária e mal odor nos gases e fezes. É pouco utilizada nos dias atuais. Em países como a Itália ainda possuem bastante adeptos da sua realização.

Duodenal Switch

Essa cirurgia é a somatória do Sleeve (gastrectomia vertical, com retirada de parte do estômago) com um desvio de grande parte do intestino.  O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, aumentando o emagrecimento do Sleeve. Criada na década de 1970, corresponde a 3% dos procedimentos do Brasil e do mundo. Pode proporcionar grande perda de peso, mas apresenta risco não desprezível de desnutrição proteica e hipovitaminose. Também pode ocorrer aumento do número de evacuações diárias, com odor forte nos gases e fezes.

Uma melhor opção do ponto de vista metabólico.

Derivações Intestinais (Bypass Intestinal)

As Derivações Intestinais (ou Bypass Intestinal) foram as primeiras cirurgias de obesidade a serem descritas. Isso aconteceu na década de 1950, quando ainda não havia grampeadores cirúrgicos. Praticamente foram abandonadas por médicos do mundo todo, pois embora produzissem grande emagrecimento, causavam muitos efeitos colaterais como diarreias, mau odor nos gases e fezes, desnutrição proteica, problemas renais e insuficiência hepática.

Atualmente existem algumas versões mais novas dessas cirurgias, mas mesmo essas permanecem como “não recomendadas” pelas Sociedades Médicas internacionais.

Revisões Bariátricas e Procedimentos Endoscópicos

As Revisões Bariátricas são cirurgias realizadas em pacientes que já foram submetidos a alguma cirurgia com o objetivo de perder peso. Geralmente isso acontece quando ocorre alguma complicação da primeira cirurgia ou quando a cirurgia primária falha, ou seja, quando ocorre recuperação importante do peso corporal.

Alguns exemplos:

• Retirada de Banda Gástrica e realização de Gastroplastia em Y de Roux.
• Transformação de Sleeve em Duodenal Switch ou Gastroplastia em Y de Roux.
• Regrampeamento do reservatório gástrico, com manutenção do Y de Roux.
• Revisão das alças intestinais do Y de Roux.
• Retirada do anel de Silastic.
• Revisões da anastomose gastrojejunal.
• Transformação de Scopinaro ou Bypass Intestinal em Gastroplastia em Y de Roux.

A Evolução da Cirurgia Bariátrica

O início da cirurgia bariátrica partiu da observação de que pacientes gastrectomizados (exemplo: cirurgia do câncer gástrico e das úlceras que retira parte do estômago) evoluíam com restrição gástrica e consequente perda de peso, assim como aqueles que perdiam parte do segmento intestinal evoluíam com desabsorção e também consequente perda de peso.

As primeiras cirurgias para o emagrecimento, realizadas na década de 1950, tiveram como objetivo a redução da absorção dos nutrientes. Os primeiros procedimentos cirúrgicos para fins de perda ponderal foram realizados por Payne, em 1956, e consistiam em um “Bypass” jejunal, ou seja, na diminuição do tamanho do intestino delgado, responsável pela absorção dos alimentos. Apesar de promoverem redução de aproximadamente 40% do peso, foram observadas algumas complicações nutricionais e metabólicas decorrentes da má-absorção. Insuficiência hepática, cirrose, esteatose, litíase renal, enterite na porção exclusa do trato alimentar, hipocalemia, e hipovitaminose (vitaminas B12 e K) foram algumas das complicações relacionadas a este tipo de cirurgia. Estes resultados insatisfatórios se devem provavelmente ao baixo entendimento das bases fisiopatológicas da doença obesidade e da repercussão clínica deste procedimento, e desencorajaram os cirurgiões da época.

Na década de 1960, surgiram os primeiros trabalhos restringindo a capacidade gástrica. Através da gastroplastia e de alterações na parte distal do estômago, foram verificadas mudanças nos hábitos alimentares e reduções no consumo de alimentos sólidos. Inicialmente, a gastroplastia foi realizada no plano horizontal e dividia o estômago em dois compartimentos de tamanhos diferentes, unidos por um pequeno orifício de passagem. As primeiras gastroplastias foram realizadas por Mason, em 1967, com resultados mais animadores por procedimentos gastro-restritivos, iniciando uma nova era na cirurgia da obesidade. Mason, em 1982, foi o primeiro a utilizar o plano vertical para a redução da cavidade gástrica. Foi proposta uma banda de reforço na abertura distal da nova cavidade, com o objetivo de evitar o seu alargamento e a dilatação da cavidade. Essa técnica passou a ser conhecida como gastroplastia vertical com bandagem. Nos últimos anos, foi proposto o uso de um anel de contenção para diminuir a velocidade de esvaziamento gástrico.

A ingestão de alimentos hipercalóricos sob a forma líquida, a deiscência da linha de grampeamento e a estenose da anastomose gastrojejunal foram algumas complicações relacionadas a esta técnica. Alguns estudos mostraram que a perda de peso obtida ao longo de períodos maiores que dois anos foi insatisfatória. Isso levou alguns cirurgiões a abandonarem esta técnica, enquanto outros propuseram modificações na proposta inicial.

Com isso iniciaram-se os procedimentos mistos (restrição + disabsorção). Em 1979, uma outra variação da cirurgia bariátrica é apresentada, o bypass bílio-pancreático, descrito por Scorpinaro. Apesar da redução do estômago, esta técnica utiliza o princípio da má-absorção de nutrientes e tem como principal mecanismo o escoamento das secreções pancreáticas e biliares para o íleo distal, a uma distância de 50 cm da junção íleo ceco. Dessa forma, os alimentos entram em contato com as secreções digestivas apenas nesta porção intestinal, tendo apenas estes 50 cm para absorção de nutrientes, o que resulta em uma significativa má-digestão e má-absorção. Estes procedimentos têm sido reportados como muito eficientes em promover e manter um intenso emagrecimento, em pacientes extremamente obesos ou superobesos (com IMC>50). Apesar de ser uma das técnicas mais eficientes para o emagrecimento, foram observados vários efeitos colaterais, tais como: má-absorção de ferro, cálcio e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). O “Bypass bilio-pancreático” com duodenal switch, combina os efeitos de uma restrição gástrica a uma parcial má-absorção e má-digestão. Nessa técnica, nutrientes e secreções digestivas se encontram a aproximadamente 100 cm da junção íleo ceco, formando um canal digestivo. Apesar dos bons resultados em relação à perda de peso, o risco de subnutrição, a deficiência de vitaminas e minerais persistem. A busca da por procedimentos mais efetivos, cada vez menos invasivos e com menos complicações fez com que estas técnicas fossem praticamente abandonadas.

Outra forma de procedimento misto, porém com componente de restrição maior do que a disabsorção, será proposto a seguir. Importantes publicações sobre este tipo de procedimento surgiram no fim da década de 1980 e início da década de 1990, respectivamente pelos doutores Fobi e Capella. A cirurgia original dividia o estômago em uma cavidade menor, vertical, com aproximadamente 30 ml de capacidade, próxima à cárdia, e outra maior, distal, que excluía o restante do estômago e o duodeno do trânsito alimentar, mas ligadas ao intestino em “Y-de-Roux”. Chegou-se assim a um procedimento com excelentes resultados e com menor incidência de complicações cirúrgicas e nutricionais. Esta cirurgia se tornou um marco da cirurgia bariátrica moderna, se tornando o procedimento mais realizado no mundo, conhecido como “Bypass Gástrico”.

A partir de 1991, inicia-se a era da videolaparoscopia em cirurgia bariátrica. Este procedimento, além de ter maior segurança, é menos invasivo, fazendo com que a recuperação e o retorno à vida normal ocorram com muito mais rapidez, além de melhor resultado estético. Ainda na década de 1990, Wittgrove e Clark publicaram os resultados de seus primeiros 500 pacientes submetidos ao Bypass gástrico, dessa vez por videolaparoscopia.

Nunca se estudou, pesquisou e operou tantos pacientes em tão pouco tempo como no início deste século. Passamos a entender não somente o efeito mecânico de restrição alimentar e menor absorção que esse procedimento produz, mas também efeitos hormonais tão importantes quanto os efeitos mecânicos.

A cirurgia bariátrica no Brasil se iniciou no fim da década de 1990, com os Doutores Garrido, em São Paulo, e Barroso, no Rio de Janeiro.

A utilização de bandas gástricas ajustáveis surgiu como proposta para o emagrecimento nos últimos anos. Elas são colocadas ao redor do estômago proximal, geralmente por via laparoscópica, e têm a função de restringir a quantidade de alimento ingerida. Esse procedimento, considerado interessante por alguns cirurgiões por ser pouco invasivo, tem tido resultados insatisfatórios em relação à manutenção da perda de peso em longos períodos. Complicações como erosão, sangramentos e obstruções têm sido associadas ao seu uso, e alguns estudos mostram alta incidência de refluxo gastro-esofágico e reganho de peso a longo prazo. Diante dos resultados insatisfatórios e grande número de complicações, esse procedimento foi praticamente abandonado pelos cirurgiões ao redor do mundo.

Em 2003 inicia-se o estudo de uma nova técnica, batizada de SLEEVE, que consistia em um tipo de gastrectomia vertical onde a linha de grampeamento se estendia de 5 cm do piloro até o ângulo de Hiss, removendo cerca de 80 a 85 % do volume do órgão. Com excelentes resultados e baixos índices de complicações, passou a ser aceito a partir de 2008 como técnica para o tratamento cirúrgico da obesidade.

Atualmente, o “Bypass Gástrico” e o “Sleeve”, na sua maioria videolaparoscópicos, respondem por quase 98% das cirurgias bariátricas realizadas no mundo, com pouco espaço para outras técnicas. Os materiais de videolaparoscopia se modernizaram e ganharam tecnologia tornando as cirurgias mais seguras. O futuro já se iniciou e alguns cirurgiões brasileiros estão sendo treinados para a cirurgia robótica. 

Com a observação dos efeitos da cirurgia sobre o diabetes, atingindo a cura em 88 até 90% dos pacientes, se inicia uma nova era de desafios na cirurgia bariátrica, batizada de cirurgia metabólica, qual seja, ampliar a indicação da cirurgia principalmente para pacientes diabéticos obesos e também buscar uma técnica adequada ao paciente diabético não obeso, obviamente com os mesmos efeitos sobre a doença. O Brasil tem sido pioneiro nas pesquisas para este fim, e já tramita no Conselho Federal de Medicina uma proposta para implementação do procedimento para diabéticos.

A obesidade resulta do acúmulo excessivo de gordura que excede aos padrões estruturais e físicos do corpo

A Obesidade é reconhecida hoje como importante problema de saúde pública. É doença crônica, progressiva, fatal, geneticamente relacionada e caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura e desenvolvimento de outras doenças (comorbidades).

Os dados atuais são preocupantes: o número de obesos no Brasil e no mundo tem aumentado com muita rapidez.

Um estudo comparativo do Setor de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP mostrou que, em apenas duas décadas (entre 1974 e 1997), o número de pessoas obesas no Brasil quase triplicou. Outra pesquisa, feita pela Organização Mundial de Saúde (OMS), indicou que o aumento da obesidade é um problema que atinge dezenas de países.

Mas se quem é obeso sofre com o excesso de peso e sabe que a obesidade é fator de risco para doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial e alguns tipos de câncer, por que esse número cresce cada vez mais?

A obesidade é uma doença que depende de vários fatores para se desenvolver: a genética da pessoa, fatores culturais e étnicos, sua predisposição biológica, estilo de vida e hábitos alimentares.

As pessoas, no entanto, engordam por uma simples questão: consomem mais calorias do que gastam. Em outras palavras, não se alimentam de forma equilibrada e levam uma vida sedentária. Se o corpo não usa a energia que ingeriu, por meio de atividades físicas, essa energia se transforma em gordura e se acumula no corpo, causando o aumento de peso.

Como a perda de peso é algo que requer muita força de vontade e disciplina, melhor do que combater, é prevenir a obesidade. E o cuidado começa já na infância.

Acima do peso vs. obesidade

Mas qual é, afinal, a diferença entre “estar acima do peso” e “ser obeso”? A obesidade é um excesso de gordura na composição do corpo, mas só pode ser chamada assim quando mais de 20% da massa corporal total for constituída por gordura (30% no caso das mulheres). Quem se encontra nessas condições tem a saúde comprometida e corre o risco de desenvolver diversas doenças, como as cardiovasculares, vários tipos de câncer, diabetes e hipertensão, entre outras.

Definição e prevalência

De acordo com o “National Institutes of Health (NIH)” – Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos –, um aumento de 20% ou mais acima de seu peso corporal ideal significa que o excesso de peso se tornou um risco à saúde.

Quem resiste à tentação de, ao passar por uma farmácia, dar aquela “pesadinha” na balança, para ver se os quilos aumentaram ou diminuíram? Apesar desse “controle” que as pessoas costumam fazer, as balanças do Brasil e do mundo estão recebendo, cada vez mais, pessoas acima do seu peso ideal.

O Brasil e o mundo vivem uma verdadeira epidemia de obesidade. Para se ter uma ideia da gravidade do problema, cerca de 70 milhões de brasileiros – ou 40% da população – está com excesso de peso. Além disso, 13% das mulheres e 8% dos homens sofrem de obesidade em nosso país. 50% dos brasileiros estão acima de seu peso corporal ideal.

Além dos números altos, o que assusta é a rapidez com que eles cresceram. Estudos comparativos do Setor de Epidemiologia da Faculdade Pública da USP indicam que, na década de 1970, os homens obesos no Brasil somavam 2,8% da população masculina. Em apenas 23 anos, esse número quase triplicou, passando para os atuais 8%. No mesmo período, o índice feminino passou de 4,9% para 13%.

Nos Estados Unidos a situação é ainda mais preocupante: 61% da população está com o peso acima do normal, e em 2001 foram contabilizadas 300 mil mortes decorrentes da obesidade.

A obesidade mata por ano cerca de 300 mil pessoas nos Estados Unidos, e quase 100 mil no Brasil, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS).

Hoje 97 milhões de americanos, mais de um terço da população adulta, estão acima do peso ou obesos. Estima-se que 10 milhões dessas pessoas sejam consideradas Obesos Mórbidos.

O excesso de gordura corporal não provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limitações estéticas, acentuadas pelo padrão atual de beleza, que exige um peso corporal até menor do que o aceitável como normal.

Pacientes obesos apresentam limitações de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infecções de pele em suas dobras de gordura, com diversas complicações, podendo ser algumas vezes graves. Além disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando a longo prazo degenerações (artroses) de articulações da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, além de doença varicosa superficial e profunda (varizes) com úlceras de repetição e erisipela. A obesidade é fator de risco para uma série de doenças ou distúrbios, que podem ser:

Doença

• Hipertensão arterial.
• Doenças cardiovasculares.
• Doenças cerebrovasculares.
• Diabetes Mellitus tipo II.
• Câncer.
• Osteoartrite.
• Coledocolitíase.

Distúrbios

• Distúrbios lipídicos.
• Hipercolesterolemia.
• Diminuição de HDL (“colesterol bom”).
• Aumento da insulina.
• Intolerância à glicose.
• Distúrbios menstruais/Infertilidade.
• Apneia do sono.

O ser humano possui vários tipos de fome – a da alma, a da mente e a do corpo – e a partir delas poderá aparecer a obesidade. A obesidade pode ser decorrente do excesso de cada uma das fomes citadas.

Em primeiro lugar, existe uma obesidade genética que atinge apenas de 2 a 4% da população, ou talvez até menos do que isso. Este tipo de obesidade deve ser tratado por médicos especialistas em endocrinologia, pois desde criança a pessoa apresenta distúrbios no seu metabolismo que são inerentes à sua carga genética herdada de seus pais.

Obesidade nutricional

Esse tipo de obesidade se deve à ingestão de alimentos sem valor nutricional adequado, podendo exagerar na ingestão de nutrientes muito calóricos. São pessoas que comem muita gordura, carboidratos e proteínas, mas poucos legumes, verduras e frutas.

Isso pode se iniciar na infância se os pais não tiverem uma alimentação sadia. É lógico que as crianças gostam mais de doces do que de verduras. Gostam mais de sorvetes (muitos são gordurosos como chocolate, coco etc.) do que de frutas. Legumes, então, nem pensar.

Alguns pais gostam de ver seus filhos rechonchudos e vistosos e oferecem bastante comida sem restrições. Em suas cabeças, existe a crença de que ser magro não é saudável. Essa obesidade é prejudicial porque em longo prazo haverá acúmulo de colesterol e triglicérides no organismo, e quando esses elementos extravasam para a circulação, aparece o risco de infarto do miocárdio.

Obesidade comportamental

Neste tipo predomina os erros de comportamentos. Um estilo de vida sedentário, hábitos inadequados na maneira de alimentar-se, como comer depressa, sem mastigar direito, comer em pé ou andando por causa do pouco tempo. Nos casos de gestação, há mulheres que creem precisar “comer por dois”, ou ainda que quem fica grávida tem que engordar. Essa obesidade pode continuar mesmo após o nascimento do filho. Há ainda a crença de que quem casa engorda e, portanto, adquirem o hábito de comer demais.

Outro erro de comportamento pode ser adquirido em uma viagem de férias, quando há a tendência a aproveitar as refeições providas pelas diárias pagas. Lembro aqui também que a frequência em rodízios de churrascaria ou pizzaria também pode incentivar o comportamento de “comer para aproveitar”. Existem outras situações que também podem determinar hábitos de longo prazo, como convalescença de certas doenças.

Obesidade psicológica

Nesta, as pessoas que estão passando por situações como depressão, ansiedade, conflito emocional, estresse, solidão, rejeição, paixão não correspondida e muitas outras podem mudar seus hábitos alimentares e passar a comer demais, na tentativa de compensar o problema. Mas esse comportamento terminará por criar um outro problema, o da obesidade. Novamente, se o processo for repetido, poderá se tornar uma compulsão. Há perda do controle alimentar, ou melhor, a pessoa nem percebe o quanto e o que está comendo.

Como nossa intenção é informar os internautas, oferecendo conhecimentos, pedimos que cada um que estiver enquadrado em algum desses casos reflita e determine qual é o seu para resolvê-lo. Para cada tipo de obesidade há uma melhor forma de resolvê-la, seja pelo cardápio, pelos comportamentos inadequados ou pelos problemas psicológicos. Eis aí a razão de um método não funcionar para todas as pessoas.

• Obesidade de longa data – indivíduos obesos desde criança.
• Obesidade da puberdade – aparece na puberdade, e é predominante em mulheres.
• Obesidade da gravidez – na gravidez e no pós-parto, também por fenômenos psíquicos ou orgânicos.
• Obesidade por interrupção de exercícios – comum em desportistas que ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer exercícios, ou seja, deixam de gastá-las.
• Obesidade secundária a drogas – quando se ingere alguns tipos de medicamentos (corticoides, antidepressivos e estrógenos) que podem induzir a um aumento de peso.
• Obesidade após parar de fumar – a principal causa de perda de apetite é a nicotina.